Polizza tutela della malattia

Per “malattia” si intendono le alterazioni dello stato di salute che non dipendono da un infortunio, ovvero non attribuibili a una causa esterna, fortuita e violenta e che producano come effetto inabilità temporanea, invalidità permanente, oppure nei casi più infelici, il decesso.

La polizza malattia è un’assicurazione che offre una copertura assicurativa in caso di malattia, allo scopo di fornire un sostegno economico sia in caso ci si rivolga al Servizio Sanitario Nazionale sia nel caso ci si rivolga a strutture private e a medici specialisti, i quali possono risultare anche convenzionati con la compagnia di assicurazioni sottoscrittrice della polizza.

La polizza malattia risulta utile in caso di:

• malattia. A seconda del tipo di copertura, si ottiene il rimborso delle spese sostenute a causa di malattia o intervento chirurgico;
• ricovero presso ospedali e case di cura. Si riceve un indennizzo giornaliero per il periodo di degenza nell’Istituto di cura;
• invalidità permanente derivante dalla malattia stessa. Si riceve una liquidazione in caso di invalidità permanente dovuta a malattia.

La polizza malattia può essere:

• individuale: il contratto è sottoscritto da una persona per se stessa ed eventualmente per i componenti del suo nucleo familiare;
• collettiva: il contratto è sottoscritto da un datore di lavoro o da un’associazione per assicurare i suoi dipendenti o associati.

La polizza malattia può prevedere una copertura di:

• assistenza diretta presso strutture mediche e medici convenzionati: in questo caso, l’assicurazione paga direttamente per la persona che necessita di cure;
• rimborso: l’assicurazione, dietro presentazione della fattura, rimborsa le spese che sono già state sostenute.

La polizza malattia prevede tre diverse formule di indennizzo:

• la formula “classica” è quella di rimborso spese mediche. Copre le spese sostenute, interamente o parzialmente in funzione del contratto, in occasione di un ricovero a seguito di malattia o per eseguire un intervento chirurgico, causato da malattia;
• la formula indennitaria è quella che, invece, prevede il pagamento, da parte dell’impresa di assicurazioni, di una determinata somma di denaro per ogni giorno che la persona trascorre in ospedale o in una casa di cura, a causa di una malattia. Per i lavoratori autonomi, poiché i giorni di degenza impediscono lo svolgimento dell’attività lavorativa, il mancato guadagno viene integrato con questa copertura assicurativa;
• la formula invalidità permanente assicura il pagamento di una determinata somma quando la persona non è più capace di lavorare a causa di una malattia che provoca invalidità totale o parziale (N.B.: la perdita della capacità lavorativa derivante da invalidità permanente o da inabilità e causata da Infortunio non è coperta da questo tipo di contratto).

Come può un responsabile di un ETS e/o un volontario comprendere qual è l’ammontare di premio adeguato per questa tipologia di polizza? In un contesto pervaso dall’emergenza sanitaria Covid-19 il tema della malattia è salito alla ribalta.

Per quanto riguarda il volontario, l’assicurazione stabilisce l’importo da versare (il premio) sulla base di molti fattori. Tra questi ci sono:

• età. Generalmente, il limite massimo per cui le imprese stipulano questa polizza è 70 anni ci sono tuttavia alcune soluzioni assicurative che prevedono coperture con limiti di età superiori;
• esito del “questionario sanitario”. Prima di sottoscrivere il contratto, l’impresa di assicurazioni propone il “questionario sanitario” sullo stato di salute. Attraverso una serie di domande cui si deve rispondere in modo veritiero, l’impresa valuta il rischio da assicurare. È fondamentale prestare molta attenzione a questo momento: un’informazione inesatta o incompleta può causare il mancato pagamento dell’indennizzo o una sua riduzione.
  Alcune categorie di soggetti non sono generalmente assicurabili, come ad esempio persone affette da tossicodipendenza o alcolismo, da malattie mentali e da alcuni tipi di diabete.

Per quanto riguarda l’ETS, invece, solitamente l’ammontare del premio viene calcolato sulla base del numero dei dipendenti e/o volontari (senza necessità di indicare la loro identità e quindi favorendo quelle realtà che svolgono attività stagionali) e della tipologia di attività associativa che viene svolta (indicata nello Statuto).

I principali rischi a cui può andare incontro un’organizzazione non profit (o in generale un assicurato) sottoscrivendo una polizza malattia sono:

• rischio di non aver correttamente compreso l’oggetto delle garanzie, ossia i rischi assicurati;
• rischio di non aver prestato adeguata attenzione ad alcune clausole e condizioni contrattuali come ad esempio:

1. le spese rimborsabili, suddivise in principali (rette di degenza, medicinali, assistenza medica ecc.) e accessorie (ad esempio, spese di trasporto con mezzo sanitario) e quelle che, invece, restano a suo carico;
2. i massimali indennizzabili (la somma massima che l’impresa è disposta a liquidare in caso di sinistro in un anno) e i limiti di indennizzo, ovvero importi diversi e più bassi dal massimale complessivo previsti per ogni tipo di sinistro, nell’ambito di una determinata garanzia;
3. la presenza di strutture e medici convenzionati, il cui mancato utilizzo può comportare esclusioni o riduzioni del rimborso;
4. la presenza di franchigie e scoperti: la franchigia può essere “assoluta”, se indica l’importo che viene detratto dalla somma da liquidare o “relativa” se indica la soglia sotto la quale l’impresa non indennizza e oltre la quale indennizza integralmente, mentre lo scoperto, invece, è la percentuale di importo del sinistro che resta a carico dell’assicurato;
5. mancato indennizzo: in questo tipo di polizza possono presentarsi problemi di mancata erogazione dell’indennizzo; l’impresa di assicurazioni, ad esempio, potrebbe considerare la malattia insorta come conseguenza di una patologia di cui l’assicurato era già a conoscenza e che non ha dichiarato prima della stipula del contratto (link al “questionario sanitario”).
6. esclusioni: queste polizze, inoltre, escludono di norma la copertura per le prestazioni con finalità estetica, o quelle resesi necessarie a seguito di comportamenti volontari e contrari alla legge.

Per evitare di correre rischi, alla luce di quanto sopra e, in assenza di maturate e specifiche conoscenze pregresse del settore assicurativo, è sicuramente utile valutare l’opportunità di rivolgersi a un intermediario assicurativo, al fine di pervenire ad una adeguata soluzione contrattuale in linea alle proprie effettive esigenze di tutela.

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Questo articolo fa parte del progetto “Pronto Assicurazione” creato da Italia non profit in collaborazione con Assimoco. Scopri i dettagli del progetto.